立て替え払いをしたとき
健康保険では、いったん医療機関等に全額支払った費用について、後で健康保険組合から払い戻しの給付を受けられる場合があります。
立て替え払いをしたとき
| 申請書
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- A4サイズ
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海外で受診した場合は、以下の「同意書」も提出
- A4サイズ
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- A4サイズ
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- A4サイズ
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- ※令和2年12月以降の施術分を申請される場合は、
↓こちらの申請書を使用
- A4サイズ
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| 書類の提出先 |
- ※任意継続被保険者（保険証の記号が3000）・特例退職被保険者（保険証の記号が2222）は、直接健康保険組合へ送付してください。
- ※本社・キャリアローテーション・支社・営業オフィスの方は、DN総務事務センターへ、グループ会社の方は所属総務へ送付してください。
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| 提出期限 |
そのつど |
| 療養費の支給対象事由 |
療養費支給申請書に添付する書類 |
| 健康保険証不携帯で受診し、医療費の全額を自己負担したとき |
- 領収書（原本）
- 診療報酬明細書（写）
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| 誤って他の健康保険で受診したとき |
- 領収書（原本）…誤って使用した健康保険に支払ったもの
- 診療報酬明細書（写）
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| 治療用装具を装着したとき |
- 領収書（原本）
- 保険医の同意書（原本）
- 装具の現物写真（靴型装具に限る）
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| 海外で受診したとき |
- 領収書（原本）
- 治療内容の分かる明細書…和訳のあるもの
- 渡航の事実が確認できる書類（パスポート等）の写し
- 海外の医療機関等に照会を行うことの同意書
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| はり・きゅうの施術を受けたとき |
- 施術を受けるごとに発行される領収書すべて（原本）
- 保険医の同意書または意見書（H30年10月以降は、診察のうえ、6ヶ月毎に再同意書の提出が必要）
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| あんま・マッサージの施術を受けたとき |
入転院をするのに歩けないとき
| 必要書類 |
- A4サイズ
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| 書類の提出先 |
- ※任意継続被保険者（保険証の記号が3000）・特例退職被保険者（保険証の記号が2222）は、直接健康保険組合へ送付してください。
- ※本社・キャリアローテーション・支社・営業オフィスの方は、DN総務事務センターへ、グループ会社の方は所属総務へ送付してください。
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| 提出期限 |
そのつど |
| 添付書類 |
移送領収書（原本） |
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