医療費が高額になったとき

医療費の自己負担には「限度額」があり、一定の基準に基づいて計算した自己負担額が限度額を超えた場合、超えた額が「高額療養費」として支給されます。

自己負担が高額になりそうなとき

マイナ保険証利用の場合は、限度額情報が同意不要で提供され、限度額適用認定証は不要となりますので、マイナ保険証をご利用ください。

必要書類 健康保険限度額適用認定申請書
記入例
※被保険者が市区町村民税非課税の場合はこちら
健康保険限度額適用・食事療養標準負担額減額申請書
記入例
対象者 1ヵ月の医療費の窓口負担が自己負担限度額を超える見込みである被保険者・被扶養者で、以下に該当する場合
  • オンライン資格確認未導入の医療機関等での受診の場合
  • マイナ保険証を利用しない場合
  • マイナ保険証を利用しない70歳以上の方で「現役並みⅡ」「現役並みⅠ」に該当する場合
  • ※低所得に該当する方が低所得の区分適用を受けるには、マイナ保険証の利用であっても「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書」の事前申請が必要となります。
添付書類

※被保険者が市区町村民税非課税の場合のみ

  • 添付書類は「記入例」をご確認ください。
書類の提出先
  • ※任意継続被保険者(健康保険の資格情報の記号が3000)・特例退職被保険者(健康保険の資格情報の記号が2222)は、直接健康保険組合へ送付してください。
  • ※本社・キャリアローテーション・支社・営業オフィスの方は、DN総務事務センターへ、グループ会社の方は所属総務へ送付してください。
提出期限 入院・外来開始月の月末までに

食事療養費に差額が発生したとき

必要書類 食事療養標準負担額差額支給申請書
記入例
添付書類
  • 添付書類は「記入例」をご確認ください。
書類の提出先
  • ※任意継続被保険者(健康保険の資格情報の記号が3000)・特例退職被保険者(健康保険の資格情報の記号が2222)は、直接健康保険組合へ送付してください。
  • ※本社・キャリアローテーション・支社・営業オフィスの方は、DN総務事務センターへ、グループ会社の方は所属総務へ送付してください。
提出期限 そのつど

医療と介護の自己負担が高額になったとき

必要書類 高額介護合算療養費等支給申請書 兼 自己負担額証明書交付申請書
添付書類
  • 自己負担額証明書
【自己負担額証明書の交付申請について】
お住まいの市区町村(介護保険の保険者)に「支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書」を提出し、介護保険分の自己負担額証明書の交付を受けてください。また、計算期間に他の健康保険組合や国民健康保険等に加入していて、その間の自己負担額があった場合は、加入していた保険者に対して同様の申請をすることが必要です。
書類の提出先
  • ※任意継続被保険者(健康保険の資格情報の記号が3000)・特例退職被保険者(健康保険の資格情報の記号が2222)は、直接健康保険組合へ送付してください。
  • ※本社・キャリアローテーション・支社・営業オフィスの方は、DN総務事務センターへ、グループ会社の方は所属総務へ送付してください。
提出期限 計算期間の末日(7月31日)の翌日(8月1日)以後

高額医療費の貸付

必要書類 高額医療費資金貸付申請書
記入例
添付書類
  • 添付書類は「記入例」をご確認ください。
書類の提出先
  • ※任意継続被保険者(健康保険の資格情報の記号が3000)・特例退職被保険者(健康保険の資格情報の記号が2222)は、直接健康保険組合へ送付してください。
  • ※本社・キャリアローテーション・支社・営業オフィスの方は、DN総務事務センターへ、グループ会社の方は所属総務へ送付してください。
提出期限 受診月の翌月末までに