医療費が高額になったとき
かかった医療費の3割相当額を負担すればよいといっても、特殊な病気にかかったり長期入院したときは、多額な自己負担をしなければならないこともあります。このような場合の負担を軽くするために、医療費の自己負担には「限度額」があり、一定の基準に基づいて計算した自己負担額が限度額を超えた場合、超えた額が「高額療養費」として支給されます。
- マイナ保険証を利用すれば、事前の手続きなく、限度額情報の提供に同意することで、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されます。
限度額適用認定証の事前申請は不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。※※但し、被保険者が市区町村税の非課税者(上位所得者・現役並み所得者は対象外)は事前に申請手続きが必要となります。
高額療養費(被扶養者の場合は「家族高額療養費」)
支給される額
自己負担 3割 | |
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自己負担限度額 | 自己負担限度額を超えた額は 高額療養費として支給 |
自己負担限度額
区分 | 自己負担限度額 | |
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標準報酬月額 | ||
ア | 83万円以上 | 25万2,600円+(医療費-84万2,000円)×1% |
イ | 53万~79万円 | 16万7,400円+(医療費-55万8,000円)×1% |
ウ | 28万~50万円 | 8万100円+(医療費-26万7,000円)×1% |
エ | 26万円以下 | 5万7,600円 |
- ※入院時の食事代や居住費・差額ベッド代は、高額療養費の対象となる費用には含まれません。
- ※70歳以上の方の自己負担限度額はこちらをご参照ください。
- ※低所得者の方の自己負担限度額はこちらをご参照ください。なお、「区分ア」「区分イ」に該当する場合は、市町村民税が非課税等であっても「区分ア」「区分イ」の該当となります。
窓口で支払う医療費の自己負担額が高額になったときは負担を軽くするために一定額(自己負担限度額)を超えた額があとで当健康保険組合から自動的に支給されます。これを「高額療養費」(被扶養者の場合は「家族高額療養費」)といいます。
高額療養費の算定は月の1日から末日までの1ヵ月にかかった医療費が対象となります。そのほか、1人ごと、各病院ごと(外来・入院別、医科・歯科別等)に行われます。
病院窓口での支払いを自己負担限度額までにしたいとき
マイナ保険証利用の場合は、限度額情報の提供に同意することで、病院からの医療費請求額を自己負担限度額までの金額(月単位)にとどめることができ、医療費の窓口負担を抑えることができます。
(入院のほか、外来診療についても利用可能)
詳しくはこちらをご参照ください。
- 参考リンク
なお、以下の場合は、限度額適用認定証が必要となりますので、事前に交付申請を行ってください。
- オンライン資格確認未導入の医療機関等での受診の場合
- マイナ保険証を利用しない場合
- マイナ保険証を利用しない70歳以上の方で「現役並みⅡ」「現役並みⅠ」に該当する場合
- 低所得に該当する場合(限度額適用・標準負担額減額認定証)
高額療養費の計算方法
【計算例】1ヵ月の医療費の自己負担が30万円かかった場合(本人:標準報酬月額が28万~50万円の場合)
医療費総額 100万円 | |
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自己負担 3割 30万円 |
保険給付 7割 70万円 |
自己負担限度額を超えた額は高額療養費として支給
8万100円+(100万円-26万7,000円)×1%
=8万7,430円
21万2,570円
当健康保険組合はさらに付加給付を支給
3万円
5万7,430円
- ※:一部負担還元金、合算高額療養費付加金、訪問看護療養費付加金
自己負担がさらに軽減される場合
世帯単位で自己負担額を合算できます(合算高額療養費)
1ヵ月1件ごとの自己負担額が限度額に満たない場合でも、同一月・同一世帯内で2万1,000円以上の自己負担が複数ある場合はその額を合計することができます。
合計額が自己負担限度額を超えた場合、超えた額が「合算高額療養費」として当健康保険組合から支給されます。
当健康保険組合の付加給付
合算高額療養費付加金
当健康保険組合の場合、合算高額療養費が支給される場合に、対象となった自己負担の合計額からレセプト1件につき3万円を差し引いた額を、後日、当健康保険組合から支給いたします。これを「合算高額療養費付加金」といいます。支払いは、病院から健康保険組合に送られてくる「レセプト(診療報酬明細書)」をもとに計算し、自動的に行いますが、支払いの時期はおおよそ診療月の3ヵ月後になります。
- ※対象となる医療費算定基準は高額療養費と同様。
- ※合算高額療養費として支給された額、および入院時の食事代や居住費・差額ベッド代等は自己負担額から除く。
- ※算出額が100円未満の場合は不支給。
- ※具体的な計算例は「高額療養費の計算方法」をご参照ください。
多数該当の場合、自己負担限度額が引き下げされます。
1年(直近12ヵ月)の間、同一世帯で3ヵ月以上高額療養費に該当した場合には、4ヵ月目からは自己負担限度額が下表の金額に引き下げされます。
区分 | 自己負担限度額 | |
---|---|---|
標準報酬月額 | ||
ア | 83万円以上 | 14万100円 |
イ | 53万~79万円 | 9万3,000円 |
ウ | 28万~50万円 | 4万4,400円 |
エ | 26万円以下 | 4万4,400円 |
- ※低所得者の方はこちらをご参照ください。
特定疾病の治療を受けている場合
「血友病」、「抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群」、「人工透析を必要とする慢性腎臓疾患」の長期患者は、特定疾病の認定を受けると、医療機関への支払いが1ヵ月1万円で済みます。
ただし、人工透析を必要とする患者が70歳未満で標準報酬月額53万円以上に該当する場合は、自己負担が1ヵ月2万円になります。
該当する方は当健康保険組合に「特定疾病療養受療証」の交付申請を行ってください。
70歳以上の高齢者の自己負担限度額
70歳以上の高齢者も医療費の自己負担には限度額があり、1ヵ月間に負担した金額が限度額(下表参照)を超えた場合は、超えた額が高額療養費として支給されます。
70歳以上の高齢者は、自己負担限度額が70歳未満よりも低額なほか、外来の場合の「個人ごと」の自己負担限度額と、同一世帯で同一医療保険に加入している場合に、外来と入院の自己負担限度額を合算する「世帯ごと」の自己負担限度額があります。
なお、入院の場合を除き、外来や世帯合算した額が自己負担額を超える場合の高額療養費は、後から払い戻しを受けます。
70歳以上75歳未満の自己負担限度額
こんなことにご注意ください
マイナ保険証利用の場合、限度額適用認定証がなくても、限度額情報の提供に同意することで、医療機関等での支払いが自己負担限度額までとなりますので、マイナ保険証をご利用ください。
なお、以下の場合は、限度額適用認定証が必要となりますので、事前に交付申請を行ってください。
- オンライン資格確認未導入の医療機関等での受診の場合
- マイナ保険証を利用しない70歳以上の方で「現役並みⅡ」「現役並みⅠ」に該当する場合
- 低所得に該当する場合(限度額適用・標準負担額減額認定証)
区分 | 自己負担限度額 | ||
---|---|---|---|
個人ごと (外来) |
世帯ごと (外来+入院) |
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現役並み 所得者 |
現役並みⅢ (標準報酬月額 83万円以上) |
25万2,600円+(医療費-84万2,000円)×1% [多数該当 14万100円] |
|
現役並みⅡ (標準報酬月額 53万~79万円) |
16万7,400円+(医療費-55万8,000円)×1% [多数該当 9万3,000円] |
||
現役並みⅠ (標準報酬月額 28万~50万円) |
8万100円+(医療費-26万7,000円)×1% [多数該当 4万4,400円] |
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一般 | 標準報酬月額 26万円以下 |
1万8,000円 <年間上限(前年8月~7月)> 14万4,000円 |
5万7,600円 [多数該当 4万4,400円] |
- ※低所得者の方はこちらをご参照ください。
現役並み所得者とは?
健康保険の場合、標準報酬月額28万円以上の人が該当します。ただし、下記のいずれかに該当する場合は、健康保険組合に届け出ることにより「一般」扱いとなり、自己負担も2割(ただし誕生日が昭和19年4月1日以前の方は1割)となります。
- 年収が高齢者複数世帯で520万円、高齢者単身世帯で383万円に満たない場合。
自己負担は限度額まで
高額療養費は後で払い戻しを受ける給付ですが、70歳以上の入院については、自己負担限度額を超える窓口負担はありません(高額療養費分を健保組合から医療機関に直接支払います)。
医療と介護の自己負担が高額になったとき
同一世帯内で医療と介護ともに自己負担がある場合で、1年間(前年8月1日~7月31日)の世帯内の自己負担額の合計が下記の限度額を超える場合、超えた額が、健康保険からは「高額介護合算療養費」として、介護保険からは「高額医療合算介護サービス費」としてそれぞれ支給されます。
- ※限度額を超えた額が500円以下の場合は支給されません。
- ※70歳未満は、医療の自己負担が1ヵ月1件2万1,000円以上の場合が対象となります。
- ※健康保険または介護保険のいずれかの自己負担額がない場合は支給されません。
自己負担限度額
区分 | 70歳未満がいる世帯 | 70歳以上75歳未満 がいる世帯 |
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標準報酬月額83万円以上 | 212万円 | |
標準報酬月額53万~79万円 | 141万円 | |
標準報酬月額28万~50万円 | 67万円 | |
標準報酬月額26万円以下 | 60万円 | 56万円 |
- ※低所得者の方はこちらをご参照ください。
こんなことにご注意ください
健康保険の給付を受ける権利は2年で時効となります。