第一生命健康保険組合

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申請書一覧

保険証関係

書式 記入例

「提出書類チェックシート兼送付状」を使用して、添付する書類を確認してください。

提出書類チェックシート兼送付状(01配偶者)(640KB)
提出書類チェックシート兼送付状(02子)(655KB)
提出書類チェックシート兼送付状(03実の親)(664KB)
提出書類チェックシート兼送付状(04配偶者の親)(648KB)
提出書類チェックシート兼送付状(05孫)(666KB)
提出書類チェックシート兼送付状(06兄弟姉妹)(669KB)
提出書類チェックシート兼送付状(99全量版)(815KB)

申請書類

(配偶者用)健康保険被扶養者届(R3.5改訂)(被扶養者届+第3号被保険者関係届+扶養理由書)(1.290KB)
健康保険被扶養者届(R3.5改訂)(被扶養者届+扶養理由書)(1,224KB)

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  • ※PDFファイルはダウンロードしてから入力し、印刷をお願いいたします。
    (1枚目に入力することで、2枚目以降にも入力内容が反映します。)
  • ※入力・印刷ができない場合は複写様式のため、下記よりお取り寄せ願います。
    【第一生命従業員】
    本社所属・キャリアローテーションの方・・・・DN総務事務センター
    支社所属・・・支社総務担当
    【グループ会社・関係会社従業員】・・・各社総務担当
    【退職済みの方】・・・健康保険組合
  • ※一部ネットバンクは登録不可
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  • ゆうちょ口座自動払込利用申込書(複写式)
  • ※用紙は複写式のため、各社総務担当、第一生命保険㈱の方で支社・営業オフィスの方は支社総務、本社・キャリアローテーションの方はDN総務事務センターよりお取り寄せ願います。ゆうちょ銀行にも備えてあります。
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  • ※被保険者が市区町村民税の非課税者の場合はこちらを使用してください。
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給付関係

書式 記入例
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  • ※靴型装具を購入したときは、以下の「靴型装具写真貼付台紙」も提出
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  • ※海外で受診した場合は、以下の「同意書」も提出
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  • ※令和2年12月以前の診療分を申請する場合に使用
    (令和3年1月診療分からは自動給付)
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  • ※令和2年12月以降の施術分を申請される場合は、
    ↓こちらの申請書を使用
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参考リンク

出産育児一時金の受取代理申請をする方へ(130KB)
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その他

書式 記入例
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  • ※口座変更をする場合は、以下の「預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書」も提出
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  • ※PDFファイルはダウンロードしてから入力し、印刷をお願いいたします。
    (1枚目に入力することで、2枚目以降にも入力内容が反映します。)
  • ※入力・印刷ができない方は複写式のため、第一生命健康保険組合へご依頼ください。
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