当サイトを最適な状態で閲覧していただくにはブラウザのJavaScriptを有効にしてご利用下さい。
JavaScriptを無効のままご覧いただいた場合、正しい情報を取得できない場合がございます。

申請書一覧

書類提出先・照会先

第一生命保険株式会社の従業員（キャリアローテーション者を含む）・・・ＤＮ総務事務センター
グループ会社・関係会社の従業員（プロパー社員）・・・各社の社会保険ご担当者
任意継続・特例退職被保険者・・・第一生命健康保険組合

健康保険の資格関係
給付関係
その他

健康保険の資格関係

書式	記入例
「提出書類チェックシート兼送付状」を使用して、添付する書類を確認してください。提出書類チェックシート兼送付状（01配偶者）提出書類チェックシート兼送付状（02子）提出書類チェックシート兼送付状（03実の親）提出書類チェックシート兼送付状（04配偶者の親）提出書類チェックシート兼送付状（05孫）提出書類チェックシート兼送付状（06兄弟姉妹）提出書類チェックシート兼送付状（99全量版）
申請書類（配偶者用）健康保険被扶養者届（被扶養者届＋第3号被保険者関係届＋扶養理由書）健康保険被扶養者届（被扶養者届＋扶養理由書）	記入例（配偶者用）記入例
国民年金第3号被保険者　ローマ字氏名届	記入例
被扶養者除外申請書被扶養者除外申請書（20歳以上60歳未満の配偶者用）	記入例記入例（20歳以上60歳未満の配偶者用）
諸訂正（改姓）届	記入例
健康保険資格確認書等発行申請書（新規・交付・再交付・滅失）	記入例
特例退職被保険者資格取得届兼被扶養者申請書	記入例
預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書 ※PDFファイルはダウンロードしてから入力し、印刷をお願いいたします。（1枚目に入力することで、2枚目以降にも入力内容が反映します。） ※入力・印刷ができない場合は複写様式のため、下記よりお取り寄せ願います。【第一生命従業員】本社所属・キャリアローテーションの方・・・DN総務事務センター支社所属・・・支社総務担当【グループ会社・関係会社従業員】・・・各社総務担当【退職済みの方】・・・健康保険組合 ※一部ネットバンクは登録不可	記入例
〔特例退職〕被扶養者異動（増・減）届扶養理由書	記入例記入例
〔特例退職〕資格喪失届	記入例
〔任意継続〕被保険者資格取得申請書 ※任意継続被保険者制度に加入するときを必ずご確認ください。	記入例
ゆうちょ口座自動払込利用申込書（複写式） ※用紙は複写式のため、各社総務担当、第一生命保険（株）の方で支社・営業オフィスの方は支社総務、本社・キャリアローテーションの方はDN総務事務センターよりお取り寄せ願います。ゆうちょ銀行にも備えてあります。	記入例（ゆうちょ貯金口座ご登録のお願い）
〔任意継続〕資格喪失届	記入例
健康保険限度額適用認定申請書 ※被保険者が市区町村民税の非課税者の場合はこちらを使用してください。健康保険限度額適用・食事療養標準負担額減額申請書	記入例記入例
健康保険特定疾病療養受療証交付申請書	記入例

給付関係

書式	記入例
療養費支給申請書	健康保険証不携帯のときの記入例誤って他の健康保険で診療を受けたときの記入例治療用装具を購入したときの記入例海外で受診したときの記入例
※靴型装具を購入したときは、以下の「靴型装具写真貼付台紙」も提出靴型装具写真貼付台紙
※海外で受診した場合は、以下の「同意書」も提出調査に関わる同意書（海外療養費）
※2024年9月施術分まではこちらの申請書を提出療養費支給申請書（はり・きゅう用） ※2024年10月施術分よりこちらの申請書を提出療養費支給申請書（はり・きゅう用）	記入例記入例
※2024年9月施術分まではこちらの申請書を提出療養費支給申請書（あんま・マッサージ用） ※2024年10月施術分よりこちらの申請書を提出療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）	記入例記入例
出産育児一時金請求書	記入例
出産育児一時金請求書（受取代理用）参考リンク出産育児一時金の受取代理申請をする方へ	記入例
出産手当金請求書	記入例
傷病手当金請求書（A4サイズ2枚）	記入例
埋葬料（費）請求書	記入例
埋葬料（費）振込先口座確認書
移送費支給申請書	記入例
高額医療費資金貸付申請書	記入例
高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書
食事療養標準負担額差額支給申請書	記入例

その他

書式	記入例
〔特例退職〕保険料払方変更届	記入例
〔特例退職〕住所・電話・口座変更届 ※口座変更をする場合は、以下の「預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書」も提出	記入例
預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書 ※PDFファイルはダウンロードしてから入力し、印刷をお願いいたします。（1枚目に入力することで、2枚目以降にも入力内容が反映します。） ※入力・印刷ができない方は複写式のため、第一生命健康保険組合へご依頼ください。	記入例
〔任意継続〕保険料払方変更届	記入例
〔任意継続〕住所・電話・口座番号変更届	記入例