退職した後は

• 保険証を返納するとき
• 任意継続被保険者制度に加入するとき
• 任意継続被保険者が資格を喪失したとき
• 特例退職被保険者制度に加入するとき
• 特例退職被保険者が資格を喪失したとき

B　すでに退職済みの方の場合

資格取得日	加入要件を満たした日（または再就職先健保の資格喪失日、任意継続の資格喪失日）
書類の提出先	直接健康保険組合へ送付してください。
提出期限	加入要件を満たした日から3ヵ月以内（または再就職先健保の資格喪失日、任意継続の資格喪失日から３ヵ月以内）
必要書類	下表B欄に〇印のもの。

必要書類

書類	A	B
（1）特例退職被保険者資格取得届兼被扶養者申請書      記入例	○	○
（2）預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書      記入例 ※PDFファイルはダウンロードしてから入力し、印刷をお願いいたします。 （1枚目に入力することで、2枚目以降にも入力内容が反映します。） ※入力・印刷ができない場合は複写様式のため、下記よりお取り寄せ願います。 【第一生命従業員】 本社所属・キャリアローテーションの方・・・・ＤＮ総務事務センター 支社所属・・・支社総務担当 【グループ会社・関係会社従業員】・・・各社総務担当 【退職済みの方】・・・健康保険組合 ※一部ネットバンクは登録不可	○	○
（3）第一生命健康保険組合の被保険者証（被扶養者を含めて全員分） 以下は交付されている場合（被保険者および被扶養者全員分） 高齢受給者証 限度額適用認定証 特定疾病療養受療証 ※本社所属・キャリアローテーションの方（取りまとめ担当者がいる場合はその方へ）は健康保険組合へ、支社所属の方は支社総務へ、グループ会社の方は各社総務へ送付してください。	○
（4）老齢厚生年金証書の写し（手元にない場合は到着次第、その写しを後送）	○	○
（5）被保険者並びに被扶養者が記載されている住民票（続柄省略のないもの） ※当健康保険組合の任意継続被保険者制度を喪失後に加入の場合は不要		○
（6）被扶養者がいる場合、被保険者の収入（年金等）のわかるもの	（○） ※	○
（7）被扶養者が16歳以上の場合、（非）課税証明書等の収入証明書（学生は在学証明書または学生証の写し）	○	○
（8）新たに被扶養者を申請する場合、被保険者並びに被扶養者が記載されている住民票（続柄省略のないもの）	○	○
（9）新たに16歳以上の被扶養者を申請する場合、その扶養理由書	○	○
（10）被扶養者と別居している場合、仕送り額のわかるもの［振込者のわかる通帳コピー（直近3ヵ月）等、手渡し不可］	○	○
（11）健康保険資格喪失証明書（他社に直前まで勤務していた場合、その勤務先健保発行のもの） ※その勤務先の任意継続に加入していた場合も同様		○

• ※被扶養者の収入によっては、被保険者の収入の分かるものの提出を依頼する場合があります。

特記事項

特例退職被保険者制度加入にあたり、新たに被扶養者を申請する場合は必要書類をご案内いたしますので、任意継続被保険者の方は健康保険組合へ、本社・キャリアローテーション・支社・営業オフィスの方はDN総務事務センターへ、グループ会社の方は総務担当までご連絡願います。